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体験ダイビング及びスノーケリング申込書

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続柄 (緊急時にご連絡する方)  ※
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勤務先名所
勤務先電話番号
例) 055-000-0000
身長  ※ cm
体重  ※ kg
足のサイズ  ※ cm
メガネ・コンタクトの使用  ※
これまでの経験  ※
これまでにスノーケリング、スキンダイビング、スキューバダイビングの経験はありますか。
経験本数(回数)はどれくらいですか？ (経験したことがある方)
最後に経験した時期を教えて下さい。 (経験したことがある方) 年 月
健康チェック  ※
現在の健康状態、または過去の病歴で該当するものがあればチェックして下さい。












現在はまったく健康である以外にチェックがある場合は、担当インストラクターと「現在ダイビングをするのに安全な状態であること又は十分気を付けるよう」に話し合います。
健康チェック (その他)
免責同意書 (本人署名)  ※
私はダイビングの危険性や行動に対する説明を受けます。一般的なルールに従って行動し、エンジェルマリンおよびその提携サービスのガイド等の安全な運営に協力します。偽りの情報提示や、私個人の勝手な行動等によって障害、死亡その他の事故が発生した場合、私および私の親族はエンジェルマリンおよびその提携サービスに対して法的な責任を追求しないことに同意します。
尚、エンジェルマリン側に過失が認められる場合はこの限りではありません。
免責同意書 (日付)  ※ 年 月 日　
免責同意書 (保護者署名)
参加者が未成年の場合はこちらに親権を持つ保護者の署名をして下さい。
免責同意書 (保護者) 年 月 日　

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